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DIRIGENTE MEDICO UOC Urologia
Nuovo Ospedale S.Giuseppe - Empoli
Dottorato di Ricerca in Scienze Chirurgiche, Anestesiologiche e dell'Emergenza - Università di Pisa

Ureterotomia endoscopica – Endoureteroplastiche per stenosi – Ricanalizzazione ureterale ureteroscopica

Definizione:
l’endoureteroplastica per stenosi è una procedura che serve a ridare calibro ad un uretere ristretto per motivi diversi; comprende diverse varianti tecniche di cui alcune prevedono soltanto un controllo radiologico, altre un’effettuazione sotto visione associata ad un controllo radioscopico.

Indicazioni:
le indicazioni al trattamento endourologico di una stenosi ureterale sono molteplici; si possono riassumere in:

  1. tutte le stenosi acquisite, soprattutto di lunghezza inferiore ai 2 centimetri;
  2. le stenosi congenite dove non ci sia evidenza di un vaso anomalo responsabile del meccanismo stenosante.

Descrizione della tecnica:
la tecnica consiste nel ricanalizzare l’uretere ristretto; necessita di una sala operatoria dove il letto operatorio deve essere tutto radiotrasparente e dove sia agevole il cambio di posizione del paziente sul letto, in relazione alle necessità di procedura anterograda o retrograda o combinata.
L’elemento fondamentale per la riuscita è il posizionamento di un filo-guida (un esile filo di calibro inferiore al millimetro), al di sopra del tratto stenotico se si lavora per via retrograda (attraverso il cistoscopio o l’ureteroscopio introdotto dall’uretra) o al di sotto se si lavora per via anterograda (attraverso un tramite cutaneo dal lombo al rene si fa passare un tubicino all’interno del quale si spinge il filo-guida). Una volta sistemato il filo-guida si può:

  • Dilatare il punto ristretto con:
  1. un palloncino posto su un catetere ureterale che gonfiato allarga le pareti dell’uretere fino al calibro desiderato;
  2. dilatazione meccanica attraverso dialatatori di calibro progressivo fino a quello desiderato.
  • Tagliare nel punto ristretto con:
  1. endoureterotomo sotto scopia radiologica con lama (a trazione) o con pallone e lama (Acucise);
  2. endoureterotomo sotto endoscopia ottica:

a) a freddo;
b) a caldo;
c) con Holmium laserIn tutti i casi si ottiene un calibraggio dell’uretere tale da poter posizionare un tubo di drenaggio: uno stent doppio J semplice o calibrato nel tratto stenotico (interno) o un tubo nefrostomico (fuoriuscente dal rene) con calibro maggiore nel tratto stentino ed estremo terminale a J (Smith).
In casi particolari (stenosi di anastomosi uretero-intestinali con derivazioni non ortotopiche) è obbligatorio un drenaggio esterno (nefrostomia percutanea con prolungamento nel tratto stenotico o stent mono-J fuoriuscente dall’esterno).

Preparazione all’intervento:
è necessario posizionare una nefrostomia percutanea preliminarmente soprattutto nei casi stenosi con grave idronefrosi ed infezione. È indicata una profilassi antibiotica e una preparazione intestinale.

Durata dell’intervento:
la procedura può avere una durata molto variabile (da 1 h a 3 h) in relazione alla natura della stenosi, al contesto nella quale si inserisce, alla necessità di praticare una procedura combinata retrograda e anterograda ed, infine, alle difficoltà che si possono incontrare nella dilatazione di una stenosi cicatriziale.

Tipo e durata del ricovero:
la procedura viene eseguita necessariamente in regime di ricovero ordinario con una degenza che se non è condizionata da fenomeni settici può essere molto breve (48-72 h).

Risultati:
i risultati sono buoni nel 50-60% dei casi a seconda delle varie casistiche. Non sempre sono durevoli nel tempo, ma la procedura può essere agevolmente ripetuta recuperando nei buoni risultati altri pazienti.

Vantaggi:
i vantaggi del trattamento endourologico sono:

  1. rapida mobilizzazione del paziente;
  2. assenza o scarso dolore post-operatorio;
  3. percentuale di buoni risultati superiore al 50%;
  4. possibilità di ripetere la procedura in caso di insuccesso.

Svantaggi:

  1. numero ancora elevato di recidive;
  2. risultato non sempre durevole nel tempo.

Effetti collaterali:
sono scarsi e relativi alla tolleranza dello stent o del tubo nefrostomico che il paziente deve tenere per circa 4-6 settimane (disuria, pollachiuria, spasmi vescicali da stent – problemi di medicazione o dislocazione per la sonda nefrostomica).

Complicanze
la complicanza più frequente è:

  • l’urosepsi post-operatoria legata al fatto che i portatori di una stenosi ureterale hanno spesso un’idronefrosi infetta (preparazione con nefrostomia percutanea preliminare);
  • perforazione ureterale che può verificarsi durante la negoziazione della stenosi con filo-guida e catetere coassiale all’inizio della procedura; di solito non crea problemi se la stenosi viene superata e si assicura comunque un drenaggio.

Attenzioni da porre alla dimissione:
alla dimissione il paziente deve essere istruito sulla gestione del drenaggio esterno (nefrostomia percutanea) con medicazioni settimanali e stretto controllo del personale di supporto. Nel caso in cui sia stato posizionato un drenaggio interno questo può rendersi responsabile di alcuni fastidi urinari che possono essere trattati con opportuni farmaci.

Come comportarsi in caso di complicanze a domicilio:
se insorgono fastidi urinari o febbre deve essere consultato in prima istanza sempre il medico curante. Se la febbre non recede dopo opportuna terapia antibiotica è opportuno riconsultare l’urologo. Nel caso in cui il paziente sia stato sottoposto a nefrostomia percutanea e questa mostri problemi di funzionamento è opportuno riconsultare l’urologo del centro di riferimento.

Controlli:
il primo controllo clinico specialistico deve essere effettuato dopo 15 giorni con urinocoltura. A 4-6 settimane può essere rimosso lo stent o la nefrostomia.

A 3 mesi viene praticata la prima ecografia renale. A 6 mesi può essere effettuata un’indagine morfofunzionale (Urografia, Uro-RMN, TAC, Scintigrafia) da ripetere dopo 1 anno.

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