Nefrectomia radicale

1) DEFINIZIONE
L’intervento di “nefrectomia radicale” consiste nell’asportare il rene ed il surrene contestualmente al grasso perirenale. Quando la lesione renale non è in contatto con il surrene quest’ultimo può essere risparmiato.

2) INDICAZIONI
L’intervento viene eseguito usualmente in caso di tumore renale  che abbia un diametro superiore a 4 cm. Al di sotto di queste dimensioni si esegue un asportazione della massa tumorale risparmiando il rene. Tuttavia, ma solo in casi particolari, l’indicazione alla nefrectomia radicale può essere estesa anche a masse del diametro inferiore ai 4 cm così come l’asportazione della sola massa può essere eseguita per tumori più grandi. La decisione viene presa spesso preoperatoriamente, altre volte nel corso dell’intervento.

La nefrectomia radicale si prefigge di asportare la massa tumorale circondata da tessuto sano, così da ridurre il rischio che nel campo operatorio rimangano cellule tumorali che potrebbero essere responsabili di recidive, cioè del riformarsi di masse tumorali. Lo scopo ultimo di tale intervento è quello di portare il paziente a guarigione. Ciò può avvenire solo se, prima dell’intervento stesso, cellule tumorali non siano già migrate in altri organi lontani (linfonodi, polmone, cervello, ecc) ove daranno vita a nuove masse chiamate metastasi. In presenza di queste ultime l’intervento non raggiunge lo scopo di guarire dalla malattia tumorale ma è ugualmente utile a prevenire emorragie e dolori addominali; inoltre può agevolare l’azione di terapie successive (chemioterapia, immunoterapia) che da sole non si sono dimostrate efficaci nel trattamento di questa malattia.

3) DESCRIZIONE DELLA TECNICA
La corretta esecuzione dell’intervento di nefrectomia radicale prevede in sequenza: incisione che può essere lombotomica (sul fianco) o anteriore transperitoneale (addominale),  la legatura e sezione dei vasi  renali, quindi la legatura e sezione dell’uretere, infine l’isolamento extrafasciale del rene e la sua asportazione. L’accesso più utilizzato è quello trans-peritoneale anche se in casi particolari si può ricorrere a quello lombotomico. Di prassi, insieme alla nefrectomia radicale viene eseguita una linfoadenectomia locoregionale (asportazione dei linfonodi) che ha lo scopo di “stadiare”  cioè di definire l’estensione della malattia.  Al termine dell’intervento, viene lasciato  un tubo di silicone che serve a drenare le secrezioni. Questo drenaggio viene rimosso usualmente qualche giorno dopo.
In alternativa la nefrectomia radicale può essere eseguita con approccio laparoscopico per mezzo di strumenti introdotti attraverso alcuni piccoli fori praticati sull’addome. Alla fine dell’intervento, il rene viene estratto comunque eseguendo una incisione anche se decisamente più piccola di quella prevista dalla tecnica classica.

N.B. Nei casi in cui le eccessive dimensioni del tumore non consentano di procedere correttamente o vi sia un interessamento dei linfonodi o vi sia una controindicazione anestesiologica verificatasi durante la procedura o ancora in caso di emergenze causate dall’insorgere di imprevisti intraoperatori, è sempre possibile in corso di intervento laparoscopico passare all’esecuzione della procedura tradizionale a cielo aperto.

4) DURATA DELL’INTERVENTO
L’intervento di nefrectomia radicale con accesso anteriore (incisione addominale) ha una durata che va dai 90 ai 180 minuti.
La durata dell’intervento laparoscopico è solitamente più lunga se paragonata all’intervento eseguito con tecnica tradizionale e può aggirarsi tra i 150 e i 210 minuti.

5) PREPARAZIONE ALL’INTERVENTO
Nella maggior parte dei casi la perdita intraoperatoria di sangue è tale da non necessitare emotrasfusioni. Tuttavia è prudente predisporre 2-3 unità (sacche) di emazie concentrate (globuli rossi) o, nei casi in cui la lista d’attesa dia il tempo sufficiente per farlo, è consigliabile che il paziente si sottoponga al prelievo di 2-3 unità del proprio sangue da utilizzare in caso di necessità (autotrasfusione).
La preparazione all’intervento chirurgico laparoscopico è del tutto sovrapponibile a quella che precede l’intervento tradizionale.

6) TIPO E DURATA DEL RICOVERO
Si tratta di un ricovero ordinario della durata di circa una settimana. Il dolore postoperatorio è sempre agevolmente controllato dai farmaci. Già in prima giornata postoperatoria (il giorno dopo l’intervento), compatibilmente con le condizioni generali, il paziente viene invitato a sedersi sul letto. In seconda giornata può cominciare a camminare e ad alimentarsi. I punti di sutura possono essere rimossi da 7 a 10 giorni dopo l’intervento.
L’approccio laparoscopico permette solitamente un periodo di degenza inferiore. Il dolore post-operatorio è ridotto rispetto all’intervento a cielo aperto ed è di conseguenza ridotto l’utilizzo di farmaci antidolorifici.
Anche in prima giornata il paziente viene invitato a sedersi e può successivamente camminare. In seconda giornata può essere rimosso il tubo di drenaggio ed il giorno seguente il paziente può essere dimesso.

8) VANTAGGI
Essendo una tecnica ben codificata, la nefrectomia radicale consente, in presenza di malattia confinata all’organo, buone possibilità di guarigione senza eccessivi rischi per il paziente.
L’intervento eseguito per via laparoscopica, consente una ridotta percezione del dolore post-operatorio, una più precoce mobilizzazione durante la degenza ed una più precoce ripresa delle attività sociali e lavorative.

9) SVANTAGGI
La perdita di un rene non comporta insufficienza renale e quindi modificazioni particolari delle proprie abitudini alimentari e/o delle proprie attività lavorative a meno che il rene controlaterale sia compromesso. Solo in tal caso, dopo l’intervento il paziente potrebbe essere costretto a seguire un regime dietetico particolare o, nei casi più gravi di insufficienza renale, ad essere sottoposto a terapia dialitica.
L’approccio laparoscopico richiede una maggiore durata dell’intervento chirurgico e di conseguenza una maggiore durata dei tempi di anestesia.

10) COMPLICANZE
Possono intervenire complicanze comuni a tutti gli interventi chirurgici, come infarto miocardico, ictus, scompenso cardiaco, embolia polmonare, polmonite, tromboflebite ed altre legate specificatamente all’intervento in questione quali emorragia. Il sanguinamento intraoperatorio della milza può comportare l’asportazione della milza stessa (splenectomia) nell’1,5% dei casi di nefrectomia radicale sinistra.

Tutte le suddette complicanze possono riscontrarsi anche in caso di intervento laparoscopico.

11) ATTENZIONI DA PORRE ALLA DIMISSIONE
Il paziente viene dimesso con:

  • terapia antitrombotica;
  • terapia antibiotica;

12) COME COMPORTARSI IN CASO DI COMPLICANZE INSORTE DOPO LA DIMISSIONE
Astenia profonda (specialmente se insorta acutamente), difficoltà respiratorie sono motivo di una urgente rivalutazione da parte dei medici che hanno avuto in cura il paziente durante il ricovero ospedaliero.

13) CONTROLLI
I controlli vengono decisi in base alla stadiazione anatomopatologica ed esplicitati al momento della consegna della lettera di dimisione definitiva.