Definizione:
la ureterectomia totale consiste nella asportazione totale dell’uretere.
Indicazioni:
può essere eseguita in 3 circostanze:
1. come parte integrante di una nefroureterectomia per neoplasia della via escretrice del rene e/o dell’uretere;
2. non associata a nefrectomia, per neoplasia dell’uretere in paziente con rene unico.
In tal caso la continuità della via escretrice del rene con la vescica viene garantita o
a) da una anastomosi diretta o
b) dalla interposizione di una ansa ileale che funge da sostituto dell’uretere;
3. non associata a nefrectomia, per grave danneggiamento (chirurgico, traumatico, post-infettivo) dell’uretere. In tal caso valgono le soluzioni a) e b) sopra prospettate (più spesso b).
Descrizione della tecnica:
la Nefroureterectomia implica la asportazione di rene e uretere compresa una “pastiglia” distale intravescicale dell’uretere stesso (in pratica, la ultima porzione di uretere, quella che entra nella vescica e fa parte della parete di quest’ultima). Ciò comporta la apertura della cavità vescicale che deve essere successivamente suturata. Può anche accadere che la ureterectomia venga eseguita in un secondo tempo, a distanza di tempo dalla nefrectomia o da una nefroureterectomia non totale, a completare la correttezza oncologica della operazione.
L’intervento può avvenire classicamente per via transperitoneale (con incisione addominale anteriore, apertura del peritoneo, dislocamento della matassa intestinale e accesso al rene ed all’uretere posti nello spazio retroperitoneale: si veda capitolo su nefrectomia transperitoneale) o, in casi selezionati in cui non sia opportuno l’accesso transperitoneale, con accesso combinato (lombotomico retroperitoneale per rene ed uretere prossimale + ipogastrico nella parte bassa dell’addome per l’uretere distale). Modernamente può essere eseguito anche con tecnica laparoscopica, ma al momento solo in Centri specializzati di riferimento.
È prevista comunque la asportazione dei linfonodi loco-regionali (retroperitoneali per le neoplasie renali e dell’uretere distale, pelvici per quelle dell’uretere distale). Questi interventi comportano la permanenza di drenaggio nella sede degli organi asportati per qualche giorno ed il cateterismo vescicale anch’esso per qualche giorno per favorire la ricostruzione della cavità vescicale aperta con la asportazione della “pastiglia” di uretere distale.
La ureterectomia totale senza asportazione del rene per neoplasia multipla diffusa dell’uretere si rende necessaria solo quando il rene stesso è funzionalmente unico e non può essere quindi asportato. Essa prevede un accesso chirurgico retroperitoneale e la asportazione dell’uretere dal giunto pielo-ureterale alla vescica con una “pastiglia” di uretere stesso e la apertura della cavità vescicale (vedi sopra).
Come più sopra accennato, la continuità della cavità escretrice del rene alla vescica può essere assicurata da:
a) anastomosi diretta. In tal caso il rene deve essere spostato in basso e ciò può avvenire con la procedura chirurgica nota come autotrapianto. Con tale procedura il rene con la arteria e la vena renale viene asportato dalla sua sede naturale, portato all’esterno e refrigerato e perfuso con sostanze che ritardano i processi di necrosi in assenza di perfusione ematica; per garantire la vascolarizzazione stessa, la arteria renale e la vena renale vengono anastomizzate ai vasi iliaci;
b) sostituzione dell’uretere con un segmento di intestino tenue. In tal caso un segmento di intestino deve essere separato dalla continuità del tenue e, con la sua vascolarizzazione integra, anastomizzato da un lato alla pelvi renale e dall’altra alla vescica. Anche questo è un intervento complesso, di chirurgia maggiore, con alto rischio di complicanze.
Per ciò che riguarda la ureterectomia totale per lesione diffusa dell’uretere, non neoplastica, vale quanto riportato sopra per quella praticata in caso di lesione neoplastica. La soluzione scelta per il ripristino della continuità ureterale varia a seconda delle propensioni e delle scelte del chirurgo, ma la sostituzione con ansa ileale appare decisamente preferibile e meno complessa (pur essendo intervento di chirurgia maggiore) perché non comporta la c.d. “chirurgia di banco” con i suoi rischi vascolari. Essa non consente controlli endoscopici diretti della cavità escretrice renale, che peraltro, in presenza di malattia non neoplastica, non sono necessari. Una volta confermata qualche mese dopo l’intervento la ripresa della continuità del deflusso urinario, non appaiono più necessari i frequenti controlli necessari in caso di malattia neoplastica.
Preparazione all’intervento:
è necessaria una buona preparazione intestinale con dieta prive di fibre (due giorni prima dell’intervento), purganti e clisteri il giorno prima dell’intervento (solo per gli interventi che prevedono la sostituzione dell’uretere con l’intestino). È d’obbligo anche la tricotomia, la profilassi antibiotica e antitrombotica.
Durata dell’intervento:
a seconda del tipo di intervento e della necessità di praticare una ricostruzione, l’intervento può avere una durata variabile da 2 h a 5-6 h.
Tipo e durata del ricovero:
il ricovero viene praticato in regime ordinario. La durata è condizionata dal tipo di intervento effettuato: da circa 7-10 giorni in caso di nefroureterectomia o ureterectomia senza ricostruzione, a 2-3 settimane quando si debba praticare una sostituzione dell’uretere con l’intestino.
Risultati:
sono decisamente condizionati alla malattia oncologica di base e quindi legati al grado e allo stadio di questa.
Vantaggi:
l’ureterectomia totale in confronto alle tecniche endoscopiche di trattamento della malattia neoplastica dell’uretere è un intervento quasi sempre risolutivo in confronto all’alto indice di recidiva e alla difficoltà tecnica di ottenere una clearance completa nel trattamento endoscopico.
Svantaggi:
si tratta di un intervento demolitivo che comporta la perdita dell’organo, la cui sostituzione se effettuabile non è sempre ideale.
Effetti collaterali:
nel caso l’uretere asportato sia stato sostituito con l’ileo, è frequente la presenza di muco nell’urina soprattutto nel primo anno.
Complicanze:
complicanze possibili sono il sanguinamento (soprattutto) con emorragie anche gravi, tali da rendere necessaria la emotrasfusione, l’infezione e la lesione di organi vicini (l’intestino e i grossi vasi retroperitoneali).
Possibile complicanza è anche la linforrea, conseguenza della linfadenectomia. Con la perdita di una unità renale esiste ovviamente il rischio di una insufficienza renale. Quando si pratica la sostituzione con intestino sono possibili squilibri elettrolitici (la mucosa intestinale assorbe le sostanze contenute nell’urina, a differenza di quella ureterale) e quelli di difficoltà di ripresa della funzionalità dell’intestino, violato nella sua continuità (ileo meccanico e paralitico, possibile deiscenza e sanguinamento della anastomosi intestinale).
Attenzioni da porre alla dimissione:
bisogna raccomandare ai pazienti un periodo di vita morigerata, soprattutto nei casi di sostituzione dell’uretere con intestino. È inoltre consigliata una abbondante idratazione e una lunga profilassi antibiotica.
Come comportarsi in caso di complicanze insorte dopo la dimissione:
nel caso sia stata effettuata una ricostruzione ureterale con ileo e compaia febbre o dolore lombare è sempre meglio riferirsi al centro urologico più vicino
Controlli:
i controlli, vista la alta frequenza di recidive,prevedono periodici studi TAC, cistoscopie e urografia per un lungo periodo di tempo(10 anni) con intervalli sempre maggiori nel tempo. Se viene praticata una sostituzione ureterale con ileo, si rendono necessari controlli periodici degli elettroliti sierici e del pH venoso (possibile acidosi metabolica).