Definizione:
È una tecnica chirurgica che consiste nell’asportare, mediante l’apertura dello scroto, l’accumulo in quantità eccessiva di liquido all’interno della tunica vaginale che si può riscontrare in età pediatrica o in età adulta. In età pediatrica è associato alla persistenza del dotto peritoneo-vaginale pervio e alla migrazione del fluido peritoneale nella tunica vaginale. In questo caso molto spesso l’idrocele si risolve spontaneamente nel primo anno di vita. Altrimenti possiamo sospettare la presenza di un sacco erniario.
Nella popolazione adulta, l’idrocele può presentarsi a causa di uno sbilancio tra la secrezione della tunica albuginea del testicolo ed il riassorbimento di questo fluido da parte dello strato parietale della tunica vaginale. Peraltro l’idrocele in età adulta può essere conseguenza della presenza di una neoplasia.
Quando si pone il sospetto diagnostico di idrocele va effettuata una ecografia scrotale.
Indicazioni:
Si esegue in età pediatrica quando l’idrocele non regredisce entro il primo o secondo anno di vita o quando, in età adulta, causa problemi al paziente quali senso di peso, tensione o fastidio locale o anche per estetica.
Descrizione della tecnica:
Esistono varie tecniche effettuabili in anestesia locale, spinale o generale:
1) Approccio scrotale
L’idrocelectomia scrotale può essere praticata in pazienti più anziani,oltre l’età in cui il cancro è più frequente ed in cui l’ecografia scrotale abbia evidenziato testicoli normali. L’idrocelectomia per via scrotale può anche essere praticata con sicurezza quando l’esame ecografico è normale in pazienti più giovani con una chiara eziologia per l’idrocele. In queste circostanze un’incisione trasversa nelle pliche scrotali e tra i vasi scrotali o un’incisione mediana sul rafe danno esito ad un sanguinamento minimo e lasciano una cicatrice praticamente invisibile. Dopo aver esposto il sacco e, se si intende utilizzare la tecnica di escissione, averlo esteriorizzato intatto, si apre il sacco anteriormente, lontano dal testicolo, dall’epididimo, dal deferente e dalle strutture del funicolo spermatico in un’area avascolare e si possono prelevare campioni del liquido idrocelico per coltura e citologia in caso di sospetto.
2) Approccio inguinale
Viene eseguito in età pediatrica od in pazienti giovani con sospetto di eteroplasia scrotale. Si esegue praticando un’incisione di 3-4 cm a livello della cute inguinale. Tale approccio permette una migliore ispezione del canale inguinale.
Dopo aver identificato tutte le strutture importanti all’interno ed adiacenti al sacco idrocelico, si esegue la correzione con una delle tecniche illustrate di seguito:
A) Tecniche di escissione
Le tecniche di escissione sono le più sicure per quanto riguarda la scomparsa permanente dell’idrocele. L’escissione viene praticata per idroceli di vecchia data con pareti ispessite ed idroceli multiloculari. Se necessario, si lascia un drenaggio che viene fatto uscire attraverso la parte declive dell’emiscroto e che viene rimosso a 24 ore di distanza. La cute viene chiusa con una sutura in materiale riassorbibile. Una medicazione morbida viene lasciata all’interno di un sospensorio.
B) Tecnica di plicatura
Gli interventi di plicatura possono essere usati per sacchi sottili, ma non sono idonei per idroceli multiloculari o per idroceli di vecchia data con pareti ispessite. La plicatura lascia un grosso fuso di tessuto residuo all’interno dello scroto. Dato che il sacco non viene resecato, la plicatura è veloce e relativamente esangue. Il testicolo viene esposto ed il sacco everso. Non è necessario lasciare un drenaggio.
C) Tecnica a finestra
Questo è il metodo più veloce di correzione, ma anche quello gravato dal maggior numero di recidive. Dopo aver esposto il sacco, si pratica un’incisione ad „X“ sul sacco stesso ed i quattro lembi risultanti vengono ripiegati e suturati in modo da lasciare una finestra di almeno 5 cm. Non è necessario drenare; la chiusura è come sopra.
D) Tecnica della tasca extradartoica
Questo metodo è indicato per i sacchi con parete sottile. Come per la tecnica della plicatura o della finestra, la resezione del sacco non è necessaria ed il sanguinamento è minimo. Esteriorizzato il testicolo, la superficie di taglio del sacco viene coagulata o suturata per emostasi e si prepara una tasca extradartoica esattamente come per un’orchidopessia. Il testicolo viene fissato nella tasca con punti non riassorbibili e la cute viene chiusa a punti staccati riassorbibili.
E) Scleroterapia
La scleroterapia consiste nell’iniettare all’interno del sacco tetracicline o altri agenti irritanti previo suo svuotamento ma ciò può causare un’ostruzione dell’epididimo. A ciò si associa talvolta un considerevole dolore postoperatorio e spesso fa seguito la recidiva dell’idrocele. Quando si forma un idrocele recidivo, questo è spesso multiloculato e più difficile da trattare.
Preparazione all’intervento:
Il paziente deve praticare gli esami preoperatori, deve essere sottoposto a tricotomia locale immediatamente prima dell’intervento e deve restare digiuno dalla sera precedente. Il mattino dell’esame va iniziata un’antibioticoterapia a largo spettro.
Durata dell’intervento:
Varia a seconda della tecnica utilizzata ma in genere non supera i trenta, trentacinque minuti.
Tipo e durata del ricovero:
In genere Day Surgery.
Risultati:
In genere sono ottimi con la tecnica di escissione ed eversione.
Vantaggi, svantaggi, effetti collaterali, complicanze:
Le complicanze degli interventi di idrocelectomia in età pediatrica sono il dolore, l’infezione e, più raramente, la legatura del sacco erniario.
Negli adulti, l’ematoma ed il dolore sono le complicanze più comuni. L’impiego di una medicazione compressiva ed il posizionamento di un drenaggio per 24 ore riducono il tasso di queste complicanze. Se l’ematoma si ingrandisce è necessario un reintervento chirurgico. Una recidiva dell’idrocelectomia è rara nei pazienti operati con una tecnica di escissione ed eversione della vaginale del testicolo mentre è più frequente nei pazienti operati con altre tecniche.
Attenzioni da porre alla dimissione:
Alla dimissione va prescritta antibioticoterapia orale per 5 giorni, sospensorio e si deve rimuovere
la medicazione dopo 5-7 giorni. Non è necessario rimuovere i punti di sutura della cute che si idrolizzeranno spontaneamente. Si consiglia di evitare lavori gravosi per 3-5 giorni.
Come comportarsi in caso di complicanze dopo la dimissione:
In caso di insorgenza di stato febbrile o di aumento significativo del volume scrotale è necessario contattare l’U.O. di riferimento.
Controlli:
Una visita di controllo va effettuata a distanza di 5 e 10 giorni.